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ÉVALUATION DES SYSTÈMES D’ALARME DANS LE TRAITEMENT DE L’ÉNURÉSIE NOCTURNE PRIMAIRE MONOSYMPTOMATIQUE

Mars 2003

Service évaluation technologique
Service évaluation économique

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AVANT-PROPOS
La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d’efficacité et d’utilité.
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l’ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu’elle soit individuelle ou collective, pour :
- éclairer les pouvoirs publics sur l’état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ;
- aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d’améliorer la qualité des soins ;
- aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.
Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d’experts dans le cadre d’une étude d’évaluation des technologies et d’évaluation économique.

Alain COULOMB
Directeur général

INTRODUCTION
L’énurésie nocturne (EN) est la perte involontaire d’urines, à un âge où un enfant est habituellement « sec », en l’absence de cause organique. L'EN est dite « isolée » (ou
« monosymptomatique ») lorsqu’elle n’est associée à aucun autre troub le. L’EN isolée est un symptôme. L’énurésie primaire est la forme la plus fréquente d'EN (l'enfant n'a jamais été « sec »). Sa fréquence est de 4 à 8 % des enfants âgés de 7 à 8 ans. Elle peut avoir un impact psychologique, familial et social.

Le traitement de l’EN a pour objectif de faire disparaître ce symptôme. L’étude des métaanalyses portant sur les traitements de l’énurésie a montré que 3 traitements anti-énurésie avaient fait la preuve de leur efficacité absolue en 2002 : 2 traitements pharmacologiques (la desmopressine et les antidépresseurs tricycliques) et un traitement comportemental (les systèmes d’alarme anti-énurésie).
Les antidépresseurs tricycliques (imipramine, clomipramine) ont pendant longtemps été les seuls médicaments disponibles pour le traitement de l'énurésie nocturne isolée : leur indication reposait sur leur faculté à modifier l'organisation du sommeil. En réalité, leur mode d'action reste imparfaitement connu et à leur action sur le système nerveux central s'ajoutent une action anticholinergique périphérique et une action alphamimétique qui interviendraient en diminuant les contractions du détrusor et en renforçant le tonus du sphincter lisse urétral.
L’usage des antidépresseurs tricycliques est limité en raison de leur toxicité potentielle. Ils n'ont pas été pris en compte dans ce travail.
La desmopressine est un analogue structural de l'hormone antidiurétique (ADH). Elle diminue la production nocturne d'urine lorsqu’elle est administrée le soir. Elle est commercialisée sous le nom de Minirin®.
Les systèmes d’alarme (ou moniteurs d'énurésie) reposent sur la conduction électrique de l'urine. Ils sont activés par les mictions inappropriées. Ils émettent un signal qui doit être interrompu par l'enfant lui-même. Ils sont fondés sur l'anticipation et la prise de conscience du besoin (conditionnement). Il s’agit d’une thérapie comportementale dont le principe est ancien (le premier système d’alarme a été inventé en 1907 par Pfoundler).
La Société de néphrologie pédiatrique a saisi l’Anaes afin que soient évaluées l’efficacité, la sécurité et les conséquences économiques de l’utilisation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique de l’enfant, ainsi que l’accessibilité à cette technique, en comparaison au traitement par desmopressine.

MÉTHODOLOGIE
Cette évaluation a été réalisée à partir de l’analyse critique de la littérature et de l’avis des membres d’un groupe de travail constitué d’experts recrutés auprès des sociétés scientifiques concernées par le thème. L’analyse critique de la littérature a été complétée par une réflexion sur le marché français des dispositifs d’alarme anti-énurésie et sur leurs modalités d’accès au remboursement.

ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE
Recherche documentaire
La recherche documentaire a été faite par interrogation des bases de données bibliographiques MEDLINE (National library of medicine, États-Unis), EMBASE (Elsevier,
Pays-Bas), PASCAL (CNRS-INIST, France), PsycInfo (American Psychological Association, États-Unis), Social SciSearch (ISI, États-Unis) et CINAHL (Cinahl Information Systems, États-Unis).
Des sources d’informations complémentaires ont été utilisées : Cochrane library (Grande- Bretagne), National guideline clearinghouse (États-Unis), HTA Database (International network of agencies for health technology assessment - INAHTA), les sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié, Internet (moteurs de recherche), BDSP (Banque de données en santé publique, France), CODECS (base du Collège des économistes de santé, France), NHS EED (base du National Health Service, Grande-Bretagne), Frost & Sullivan
Market Research (banque de données économiques, Grande- Bretagne). La recherche a été limitée aux publications de langue anglaise ou française et à l’enfant.

Sélection des articles
Les études cliniques incluses dans ce rapport devaient être prospectives contrôlées et comparer les systèmes d’alarme à la desmopressine. Elles devaient concerner des enfants (âge inférieur ou égal à 16 ans) ayant une énurésie nocturne primaire qui ne pouvait être attribuée à des causes organiques. L’importance de l’EN à l’état basal devait avoir été évaluée systématiquement. Les résultats devaient avoir été recueillis au moyen de critères d’efficacité (par exemple : taux de succès, réduction du nombre de nuits humides) et de sécurité (mortalité et morbidité). Ont été exclues les études portant sur l’énurésie diurne exclusivement ainsi que les études portant sur l’énurésie nocturne polysymptomatique.
Les études économiques devaient faire référence aux 2 stratégies thérapeutiques traitées dans ce rapport (alarmes et desmopressine). Les études devaient concerner des enfants (âgés de 6 à 16 ans) ayant une énurésie nocturne. Elles devaient présenter le détail des coûts pris en compte et identifier les sources d'information. Ont été exclues les études portant sur l’énurésie diurne ou sur une population d’adolescents ou de jeunes adultes, ainsi que les études ne donnant aucun détail méthodologique sur le recueil des coûts.
Les études portant sur l’impact psychosocial devaient utiliser des échelles psychométriques mesurant soit l'estime de soi, soit la compétence perçue, soit le comportement. Elles devaient évaluer les conséquences psychosociales de l’EN et/ou des effets du traitement sur le ressenti de l’enfant énurétique. Dans ce dernier cas, les études devaient être comparatives (alarme versus desmopressine, vécu du patient avant et après traitement médicamenteux, vécu du patient avant et après traitement comportemental par alarme).

Analyse critique
Pour chaque étude clinique, la validité interne (recherche de biais de sélection, d’information, de confusion) et la pertinence clinique (caractéristiques des populations, suivi, pertinence des résultats) ont été étudiées.
Pour chaque article économique, la validité interne (qualité méthodologique) a été étudiée au moyen des critères de Drummond ainsi que la validité externe (possibilité de transposer les résultats des études dans un autre contexte) selon les conditions définies par Späth.

Résultats de la sélection des articles
Sur les 394 références obtenues à partir de la recherche documentaire, seules 6 publications répondaient aux critères de sélection cliniques (dont 3 comparant les alarmes à la
desmopressine et 3 autres comparant les alarmes à l’association alarme + desmopressine), 3 aux critères de sélection économiques et 6 portaient sur l’impact psychosocial de l’EN et de son traitement.
Réflexions sur le marché français des dispositifs d’alarmes anti-énurésie et sur leurs modalités d’accès au remboursement.
Afin de compléter les données de la littérature, une réflexion a été menée sur le marché français des dispositifs d’alarme anti-énurésie et sur leurs modalités d’accès au remboursement. Une estimation du coût du traitement de l’EN en France par desmopressine, alarme anti-énurésie ou en l’absence de traitement est présentée.

Suite de l'étude des alarmes énurésie, cliquez-ici

Source : ANAES / HAS, 2 Décembre 2003

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