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Accouchement, grossesse et fuite urinaire

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Accouchement et incontinence

   

Peut-on déjà présenter des symptômes pendant la grossesse ?

C’est généralement au cours du troisième trimestre de la grossesse que peuvent apparaître ces symptômes tels que fuites urinaires à l’effort mais également des difficultés à retenir ses urines. Les augmentations de la fréquence urinaire avec des mictions de plus de 7 fois par jour sont « normales » et dues à l’augmentation du volume de l’utérus qui comprime la vessie.

Est-ce l’accouchement lui-même qui entraîne ces ennuis urinaires ?

C’est d’abord la grossesse en elle-même qui représente déjà un risque sur la continence, un risque associé à la grossesse pour la majorité des cas. 6 femmes enceintes sur 10 disent avoir été mises au courant - avant toute grossesse - des risques de fuites urinaires pendant la grossesse. Elles sont encore plus nombreuses (74%) à avoir été au courant des risques de fuites urinaires après l'accouchement. Mais si cette connaissance concerne la majorité, une part non négligeable des femmes reste à informer.

Les fuites urinaires : phénomène relativement répandu pendant et après la grossesse ?

4 femmes enceintes sur 10 déclarent être touchées par l'incontinence urinaire pendant leur grossesse. Ce phénomène concerne davantage les femmes enceintes ayant déjà vécu des accouchements (50%) que celles concernées par leurs premières grossesses (29%). Les femmes enceintes ayant déjà eu des enfants sont 54% à avoir eu des fuites urinaires suite à leurs précédents accouchements. Il semble que le fait d'avoir eu des fuites prédispose à en avoir à nouveau en cas de nouvelle grossesse.

L'accouchement par les voies naturelles est-elle la première cause d'incontinence urinaire des femmes ?

Certainement car près de 50 % des jeunes mamans présentent une incontinence d'effort survenant juste après l'accouchement.
Les facteurs de risque de voir apparaître une incontinence urinaire sont:
- L'accouchement d'un premier enfant.
- L'apparition d'une incontinence urinaire au cours du second trimestre de la grossesse.
- Un accouchement avec une durée d’expulsion longue.
- Une prise de poids supérieure à 13 kilos.
- L'apparition d'une incontinence d'effort juste après l'accouchement.
- Le poids du bébé  qui dépasse 3,9 Kg.
- Le périmètre crânien du bébé supérieur à 35,5 cm.
- Une pression abdominale exercée lors de l'accouchement.
- Traumatisme, lésions musculaires du périnée, épisiotomie.
- A partir de trois accouchements par voie naturelle.

Quelles sont les conséquences de l’accouchement sur le périnée ?

Pendant la grossesse et au cours de l'accouchement, les tissus qui le constituent sont distendus et ont parfois du mal à retrouver leur tonicité initiale. Ce phénomène est d'autant plus important en cas de prise de poids importante, si l'accouchement a été long, ou encore si plusieurs grossesses se sont succédé sans rééducation. Le relâchement de ces tissus se traduit parfois par des pertes involontaires d'urine au cours d'un effort, d'une toux, d'un éternuement, d'éclat de rire, car la femme ne maîtrise plus correctement le muscle (sphincter) qui contrôle la vessie. Au niveau du vagin, ce phénomène de relâchement musculaire peut altérer la qualité des rapports sexuels, et dans les cas les plus graves aboutir à un prolapsus, c'est-à-dire une ptose des organes qui ne sont plus correctement maintenus. Il est notable que ces effets peuvent survenir de nombreuses années après la fin des grossesses, lorsque les effets de l'age sur les tissus musculaires s'ajoutent à la distension ancienne liée à la maternité.

Peut-on avoir des problèmes d’incontinence anale après un accouchement ?

La fréquence de l'incontinence anale après un premier accouchement est de 13%. Elle ne concerne le plus souvent que les gaz même si 1 à 2% des primipares (patientes n'ayant accouché qu'une seule fois) n'arrivent pas à retenir les selles liquides. Ce chiffre peut sembler faible mais… rapporté aux 850.000 accouchements réalisés en France chaque année, cela fait entre 7 et 14.000 jeunes femmes souffrant d'une incontinence anale aux selles liquides.
L'étude princeps réalisée à Londres en 1993 avait fortement incriminé le premier accouchement comme étant le plus traumatisant pour le périnée. Nous savons maintenant que le deuxième l'est également mais qu'en revanche, il ne semble pas y avoir d'augmentation du risque d'incontinence anale après les autres accouchements.

L'incontinence anale post-obstétricale évolue au cours du temps. Il semble en effet que cette incontinence diminue en fréquence et en intensité au cours des mois qui suivent l'accouchement. Ainsi, une étude rapporte qu'après une déchirure périnéale importante, 21% des femmes souffraient d'une incontinence anale à un mois, ce chiffre tombant à 7% au bout d'un an. En revanche, il est probable que les accouchements traumatiques successifs provoquent des lésions irréversibles responsables d'une incontinence anale chez la femme d'âge mûr. Ainsi, 20 ans après un accouchement, le taux d'incontinence passe de 3% en cas d'accouchement non compliqué à 29% en cas de déchirure périnéale.

Est-il possible de présenter une descente d’organes après accouchement ?

Contrairement aux idées reçues, le prolapsus n’est pas le fait de l’âge ni de la multiparité. Il est possible de présenter de tels problèmes après un premier accouchement et même chez un femme très jeune.
Il est d’observation courante dans les services d’obstétrique, de constater à la visite post-natale, des « descentes d’organes » dans près de 20% des accouchements, surtout après des facteurs de risques tels que : poids du bébé  qui dépasse 3,9 Kg ;  périmètre crânien du bébé supérieur à 35,5 cm ; pression abdominale exercée lors de l'accouchement .
 
Existe –t-il une classification après accouchement ?

En fonction de ces facteurs de risques, il est désormais possible de classer les femmes en trois groupes :

1er groupe : c’est un groupe qui ne présente aucun problème : 30% des cas

Il regroupe les femmes qui ont accouché naturellement et qui n’ont eu aucun de ces facteurs de risque, ou celles qui ont eu une césarienne programmée.
A la visite post-natale, le gynécologue ou la sage-femme vérifie le périnée et ne constate aucune anomalie. La femme ne se plaint d’aucun problème particulier.
→ la rééducation est inutile, il suffit de re-tonifier le périnée en faisant régulièrement chez soi les exercices de contraction recommandés.

2e groupe : c’est un groupe qui présente un ou deux facteurs de risques ainsi que quelques signes cliniques de problèmes urinaires ou périnéaux : 40% des cas

A la visite post-natale, on constate que les muscles du périnée et /ou du vagin n’ont pas repris leur fonction normale. Cette légère distension peut entraîner une incontinence ou des bruits d’air vaginaux (lors de la gym ou des rapports sexuels). La rééducation est vivement conseillée, à raison de 10 à 15 séances, deux mois après l’accouchement.

3e groupe :dans ce groupe, les femmes cumulent plusieurs facteurs de risque : 30% des cas

Le périnée a été fortement endommagé, ce qui provoque soit des bruits d’air vaginaux importants, soit une sensation de pesanteur abdominale associée à un prolapsus (descente d’organes), soit une forte incontinence urinaire. Ces troubles se rééduquent de façon plus spécifique, après une série d’examens particuliers (bilan périnéal, examen radiologique, exploration urodynamique et échographie). Il est recommandé de s’adresser à un kinésithérapeute ou une sage-femme spécialisé en pathologie périnéale (ayant donc suivi des formations complémentaires à la prise en charge de cette affection). La rééducation dépasse alors largement les 10 séances classiquement prescrites. 20 à 30 séances, étalées sur un an.

Quelles méthodes de rééducation du périnée après l'accouchement ?

Au cours de la grossesse et d'un accouchement par voie naturelle, le périnée est mis à l'épreuve. Quelques séances de rééducation vous permettront d'éviter des problèmes ultérieurs, dont les plus courants sont les fuites urinaires.
Au cours de la visite post-natale, les gynécologues prescrivent désormais quasi systématiquement une dizaine de séances de rééducation périnéale, à effectuer
6 semaines à 3 mois environ après la naissance, en moyenne 2 mois environ.
La rééducation permet de retrouver un périnée indolore et tonique.

La rééducation périnéale concerne toutes les mamans qui présentent
- Une incontinence urinaire
- Une incontinence au gaz
- Un mauvais contrôle du périnée pendant les rapports sexuels
- Un prolapsus (descente d’organes)

Que faire après accouchement ?

Il ne faut pas attendre de connaître ces problèmes pour intervenir. D'où l'importance d'une rééducation préventive. La femme doit pour cela prendre conscience de son périnée et apprendre à le contrôler. Lors des cours de préparation à la naissance, elle apprend à relâcher les muscles du périnée, afin d'éviter toute lésion lors de l'accouchement.
Au cours de la visite post-natale, qui a lieu 6 semaines après la naissance, le médecin évalue l'état de la musculature périnéale. S'il le juge nécessaire, il prescrira une à deux séances de rééducation par semaine. La Sécurité Sociale rembourse à 100 % dix séances, qui sont effectuées avec une sage-femme ou avec un kinésithérapeute. La rééducation périnéale doit toujours précéder la rééducation abdominale, qui n’est pas systématique C'est pourquoi, dans les premières semaines suivant l'accouchement, il ne faut pas faire de sport provoquant des pressions abdominales ou porter des charges lourdes.

Rééducation active ou passive ?

Toutes les séances devraient débuter par un travail manuel : le toucher vaginal permet d'évaluer et de stimuler chaque faisceau musculaire du périnée. Le but est d'apprendre à contracter son muscle avant un effort afin de pouvoir résister à une pression abdominale. Les exercices effectués consistent à exécuter les contractions des muscles entourant le vagin et surtout le muscle releveur de l'anus.
La technique du biofeedback (rétrocontrôle) permet, au moyen d'une sonde vaginale associée à un signal sonore ou visuel matérialisant la contraction et le relâchement, d'améliorer la prise de conscience de phénomènes auparavant inconscients.
Si cette prise de conscience échoue, reste l'électrostimulation par une sonde vaginale, qui provoque des contractions rythmées. Lors des dernières séances de rééducation, quand le périnée a retrouvé sa tonicité, un travail abdominal peut enfin être effectué.

Est-ce que les femmes connaissent la rééducation périnéale ?

Quasiment toutes les femmes enceintes ont déjà entendu parler de la rééducation périnéale ; les sources de connaissance sont nombreuses et ont un poids différent selon que la femme a déjà eu des enfants ou non. Le corps médical est la principale source de connaissance des femmes enceintes ayant eu des enfants (95%). L'entourage et les brochures d'information jouent aussi un rôle.
Les femmes dont c'est la première grossesse sont d'abord informées par l'entourage (57%) puis le corps médical (53%). Les brochures d'information et les médias jouent un rôle plus important auprès d'elles qu'auprès des femmes ayant déjà eu des enfants (respectivement 42% et 26%).
C'est un sujet encore tabou pour la majorité : 62% des femmes enceintes n'en parleraient pas facilement. Dans le même temps, l'incontinence urinaire pourrait être facilement résolue pour la majorité d'entre elles (73%). Mais seulement 20% des femmes enceintes croient que l'incontinence disparaît après l'accouchement sans rien faire. Cette opinion est plus forte auprès des femmes dont c'est la première grossesse (29%) qu'auprès des femmes enceintes ayant déjà eu des enfants (13%).

Comment traiter une incontinence anale du post-partum ?
Le traitement repose sur la rééducation périnéale du post-partum. Cependant, celle-ci est rarement mise en pratique et les modalités de cette rééducation ne sont ni standardisées ni validées. C'est pourquoi, en cas d'incontinence anale, il est plus adapté de prescrire une rééducation spécifique de l'anus que réalisera un personnel (médecin, infirmier ou kinésithérapeute) motivé et spécialement formé à ce type de traitement. Cette rééducation sera associée à une régularisation du transit.

Exceptionnellement, en cas d'incontinence anale majeure, résistant au traitement médical, on pourra proposer un traitement chirurgical dont le but sera de réparer le sphincter anal lésé par l'accouchement.

Que pensez de la gymnastique abdominale ?

La plupart des accouchées dans les semaines qui suivent la naissance du bébé ont hâte de retrouver le ventre plat qu'elles avaient auparavant et demandent fréquemment à pouvoir réaliser des exercices abdominaux le plus tôt possible. Ces exercices sont fortement déconseillés avant d'avoir efficacement rééduqué le périnée: en effet tout effort d'hyperpression abdominale sur un périnée déficient constitue un facteur de risque pour les prolapsus. Il est donc recommandé d'attendre la fin de la rééducation périnéale pour reprendre les abdos. Si la personne qui vous prend en charge pour cette rééducation juge que votre périnée est devenu suffisamment efficace, les dernières séances pourront être consacrées à ces exercices abdominaux.
Dans les premiers temps, il est nécessaire de commencer cette gym après verrouillage périnéal. Il s’agit alors du programme Abdo/Périnée et non Abdo/Fessiers !

 
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Article rédigé par Alain Bourcier, physiothérapeute et spécialiste en rééducation pelvipérinéale


  Cet article ne remplace pas le diagnostic de votre médecin. Si vous souffrez d'incontinence, consultez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste urologue ou gynécologue  

Date de dernière mise à jour : Février 2012

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