Spécialiste des troubles urinaires
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Le docteur Franck Moulinier, chirurgien urologue à Compiègne a répondu le 5 septembre 2007 à nos questions sur l’incontinence urinaire d’effort et la pose de bandelette en particulier.
L’urologie est une spécialité dont le champ d’action est très vaste puisque je suis amené à prendre en charge au quotidien de multiples pathologies telles que : calculs des voies urinaires, cancers urologiques, affections prostatiques (adénome), infections du tractus uro-génital, andrologie (troubles de l’érection, stérilité). Part ailleurs une grande partie de mon activité est dévolue à la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine et au traitement du prolapsus génito-urinaire (communément appelé « descente d’organe ».)
L’incontinence urinaire féminine est une pathologie encore un peu tabou et les patientes mettent quelquefois plusieurs mois voire années avant d’oser en parler à leur médecin traitant. Celui-ci est le plus souvent à même de déterminer le type d’incontinence dont souffre la patiente, de prescrire les premiers examens de débrouillage, ou de débuter un traitement. De la sorte le médecin traitant sélectionne les patientes susceptibles d’être améliorées par un traitement chirurgical avant de me les adresser. Toutefois dans les petites villes de province telles que Compiègne, le bouche à oreille fonctionne très bien et il n’est pas rare que des patientes viennent me consulter d’elles mêmes car elles ont entendu parler de l’intervention chez leur coiffeuse ! ou car elles ont eu une sœur ou une mère qui a bénéficié du même type d’intervention chirurgicale.
L’incontinence est définie comme une perte involontaire d’urine nécessitant ou non le port de protections. Schématiquement les pertes d’urines peuvent être liées à l’effort (toux, rire, port de charge), on parle alors d’incontinence urinaire d’effort. Elles peuvent à contrario survenir spontanément en dehors de tout effort (lors du contact avec l’eau par exemple) on parle alors d’incontinence par impériosités. Ces deux types d’incontinence (à l’effort et par impériosités) peuvent coexister, on parle alors d’incontinence urinaire mixte.
Il faut savoir comme nous l’avons vu plus haut qu’avant même de parler d’examen il est primordial d’interroger en détail les patientes dans le but d’évaluer le type d’incontinence dont elles sont atteintes. Des questions précises, permettront d’emblée de classer l’incontinence : incontinence à l’effort pure (celle que nous préférons car c’est celle que l’on a le plus de chances de pouvoir guérir en première intention), incontinence urinaire par impériosité, incontinence urinaire mixte. L’interrogatoire précisera en outre les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux de la patiente, de même que les traitements pris au long cours. Il est par exemple clairement établi que les accouchements multiples par voie basse sont des facteurs de risque d’incontinence urinaire d’effort, ou que le diabète favorise l’incontinence par impériosité.
La deuxième étape après l’interrogatoire est bien évidemment d’examiner la patiente. Les fuites peuvent être observées sur la table d’examen en demandant à la patiente de tousser la vessie pleine. Si les fuites disparaissent lorsque l’on remonte le col de la vessie à l’aide de deux doigts intra-vaginaux (ce que nous appelons la manœuvre de Bonney) il y a tout lieu de penser qu’un éventuel traitement chirurgical (qui reproduit cette manœuvre) sera couronné de succès. L’examen clinique permet également de rechercher des éléments de prolapsus qui peuvent être souvent associés à l’incontinence urinaire d’effort.
Un interrogatoire précis et un examen clinique complet permettront donc dans un premier temps de confirmer le diagnostic d’incontinence, de préciser son type, et de préciser les pathologies associées (prolapsus), sans avoir à ne prescrire aucun examen complémentaire.
Je différencierais deux types de patientes :
Le cas des incontinences par impériosités ou mixte est complètement à part car il doit faire rechercher des pathologies irritatives de la vessie telles que calcul ou tumeur ou des anomalies du contrôle de la vessie (maladies neurologiques).
C’est un examen consistant à étudier en détail le fonctionnement de la vessie et du sphincter d’une patiente donnée. Cet examen se fait en externe et ne nécessite pas d’être à jeun.
Il débute par la réalisation d’une débimétrie (mesure du débit urinaire au cours d’une miction à l’aide d’un capteur spécifique) permettant par exemple de détecter un obstacle à l’élimination des urines. En pratique la patiente n’a qu’à uriner sur les toilettes spécialement aménagées puisque munies de ce petit capteur.
Le deuxième temps consiste à étudier le fonctionnement de la vessie lors de son remplissage (à l’aide d’une mini sonde dont l’introduction est totalement indolore). On mesure ainsi la capacité de la vessie, sa sensibilité. On peut détecter des contractions vésicales désinhibées (responsables de l’incontinence par impériosité). Le troisième temps de l’examen (appelé sphinctérométrie) étudie la force du sphincter el notamment la pression à laquelle surviennent les fuites.
Au décours de cet examen il est le plus souvent possible d’avoir une bonne idée du type d’incontinence dont souffre la patiente et d’être ainsi à même de poser une indication opératoire adéquate.
Il est maintenant clairement démontré qu’en 2007 le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort isolé de la femme quel que soit son âge, est la mise en place d’une bandelette sous urétrale appelée TVT ou TOT. L’incontinence urinaire à l’effort est en effet attribuée à une altération (le plus souvent secondaire aux accouchements) des tissus de soutien qui sont normalement présents sous l’urètre. La mise en place d’une petite bandelette synthétique en lieu et place de ces tissus altérés va permettre le plus souvent aux patientes de recouvrer une continence normale.
Le diagnostic d’incontinence est un diagnostic évident et il est exceptionnel de voir des incontinences régresser spontanément dans le temps. Lorsque la décision d’intervenir est prise, il n’y a donc aucun intérêt à reculer l’échéance. Il s’agit cependant d’une intervention uniquement fonctionnelle et de ce fait elle n’a aucun caractère d’urgence.
Quelques patientes se posent la question du nombre de consultations nécessaires à la prise d’une décision opératoire. Il faut savoir que chaque patiente est un cas particulier. Certaines patientes seront rapidement orientées vers la chirurgie du fait du caractère typique et majeur de leur incontinence. Pour d’autres patientes plusieurs évaluations, plus ou moins associées à diverses explorations voire traitements d’épreuves seront nécessaires avant de prendre une décision.
Quelques mots concernant les traitements médicamenteux de l’incontinence d’effort : quelques traitements par voie oral ont été essayés. Aucun n’a fait preuve d’une efficacité remarquable. Qui plus est ce type de traitement entraîne le plus souvent des effets secondaires de type nausées, vomissements.
Cette intervention qui se fait le plus souvent lors d’une courte anesthésie générale va nécessiter non pas une préparation mais un bilan et notamment une consultation d’anesthésie avec un bilan préopératoire comme pour toute opération. Il faudra pour chaque patiente peser le risque opératoire (quasi nul pour une personne jeune sans autres pathologies associées) par rapport au bénéfice escompté.
Les personnes âgées ont parfois des muqueuses notamment vaginales un petit peu atrophiées du fait de la ménopause et quelques chirurgiens, dont je fais partie, proposent quelques fois un traitement par des ovules locales afin d’améliorer ce que l’on appelle la trophicité vaginale quelques semaines avant l’intervention.
L’intervention de bandelette sous urétrale TOT ou TVT peut être réalisée en ambulatoire c'est-à-dire que la patiente entre le matin, est endormie, opérée et sort le jour même. Elle peut également être réalisée en hospitalisation classique sur deux ou trois jours.
Chez nous, la patiente arrive le matin, à jeun. Une courte anesthésie générale (appelée une neuroleptanalgésie) est réalisée. Comme il s’agit d’une intervention peu douloureuse, il n’est pas nécessaire d’obtenir une anesthésie profonde. La patiente n’est pas intubée, elle respire par elle-même.
L’intervention en elle-même se fait par les voies naturelles. Elle débute par une petite incision de 2 cm au niveau vaginal, sous le canal de l’urètre permettant de mettre en place la bandelette. La bandelette sort soit au niveau du pubis, soit latéralement à la face interne des cuisses. Quelques chirurgiens laissent en place au décours de l’intervention une petite sonde vésicale retirée le lendemain de l’intervention. Pour ma part je ne laisse aucune sonde en post-opératoire. La patiente après l’intervention passe quelque temps en salle de réveil puis est raccompagnée dans sa chambre. Elle peut quitter l’établissement (après que l’on ait vérifié que sa vessie se vide bien) munie d’une simple ordonnance d’antalgiques mineurs type paracétamol. Il est intéressant de noter que le résultat sur la continence est immédiat et peut être évalué le jour même en demandant à la patiente de tousser : les fuites ont disparues.
Il s’agit d’une intervention appelée mini- invasive et de ce fait très peu douloureuse. La patiente ne présente en effet qu’une petite cicatrice non visible au niveau vaginal et deux petites incisions de 5mm de diamètre au niveau des points de sortie de la bandelette. Les fils utilisés pour fermer ces incisions sont des fils résorbables c’est-à-dire qu’ils tomberont seuls. Quelques patientes décrivent des petites sensations de brûlures vésicales qui peuvent s’expliquer par la sonde posée durant l’intervention. D’autres décrivent de petites douleurs à la face interne des cuisses du fait du passage à cet endroit de la bandelette mais là encore les douleurs sont très modérées. J’en veux pour preuve que les patientes sortent en marchant et peuvent rapidement retrouver une activité quasi normale.
Pendant les trois premières semaines post opératoire, il est tout à fait possible de marcher, d’aller faire son marché, mais il existe certaines restrictions :
Au bout d’un mois toutes les activités normales peuvent être reprises sans aucune restriction.
Elle est en général autorisée au 15ème jour post opératoire mais il n’est pas rare de voir des patientes reprenant leur travail 8 jours après l’intervention. L’arrêt de travail en lui-même est en général de 15 jours car il y a eu : - une anesthésie générale, même de courte durée, - une petite cicatrice vaginale avec possible saignements au niveau de cette cicatrice. Donc pour des questions de confort, plus que de douleur, l’arrêt de travail recommandé est d’une quinzaine de jours.
Cette bandelette n’est absolument pas perçue par la patiente ou son partenaire. La bandelette est située sous le canal de l’urètre et n’interfère donc en aucune façon avec les sensations ressenties par la patiente au cours de l’acte sexuel, notamment aucune interférence avec l’orgasme ou le rapport sexuel en lui-même.
Les risques de complications sont minimes, mais doivent être mentionnés. Les patientes peuvent présenter des petits saignements au niveau de la cicatrice notamment vaginale. Ces saignements sont en général extrêmement modérés. Exceptionnellement un saignement plus important peut nécessiter de rajouter un petit point sous anesthésie locale, mais nous sommes dans le domaine de l’anecdotique.
La bandelette peut entraîner un certain degré d’obstruction au niveau de l’urètre et provoquer un blocage d’urine. Cette complication est rare, sans gravité mais extrêmement douloureuse. On doit alors aider la reprise des mictions par la réalisation de sondages qui seront bien évidemment transitoires.
En général, les patientes sont revues par leur chirurgien au bout d’un mois. Lors de cette visite, le chirurgien réexamine la patiente, s’assure de la bonne cicatrisation au niveau vaginal, du bon résultat fonctionnel. Avec ce type de bandelette, il n’y a pas de risque de rejet de la bandelette ou de risque d’infection (s’il existe, il est exceptionnel).
Il faut savoir que les premières bandelettes ont été posées en 1996 et que de ce fait nous disposons d’un recul de dix ans. La bandelette implantée est complètement incorporée dans les tissus et remplace les ligaments déficients. Plusieurs études semblent confirmer que les excellents résultats immédiats (plus de 90% de succès) ne se dégradent pas à long terme. Bien qu’on ne puisse pas prédire l’avenir, il y a tout lieu de penser que la bandelette, une fois mise en place, remplace les tissus déficients et ce à très long terme.
Bien évidemment, cette bandelette doit être mise en place par un chirurgien. Je serais tenté de dire que la chirurgie allant vers l’hyper spécialisation, le plus souvent ces bandelettes sont mises en place par des chirurgiens urologues ou par des chirurgiens gynécologues. Quelques chirurgiens que l’on appelle chirurgiens généraux mettent en place ce type de bandelettes mais la chirurgie générale en tant que telle n’existe quasiment plus.
Initialement même pour des patientes jeunes qui avaient une incontinence urinaire majeure, nous hésitions à mettre en place une bandelette car nous ne savions pas ce qu’il adviendrait en cas de grossesse. Maintenant après recul, nous savons que la bandelette ne risque pas d’entrainer de problèmes pour l’accouchement. Le seul risque d’une grossesse après mise en place de bandelette est d’observer une dégradation des résultats sur la continence puisqu’il y aura eu une nouvelle sollicitation des tissus environnants. Il faut donc bien prendre le soin de prévenir une patiente susceptible de procréer après mise en place d’une bandelette du risque de dégradation des résultats.
Je serai tenté de dire qu’il n’y a pas de limite d’âge. Cette intervention peut être réalisée chez des personnes même très âgées : j’ai des patientes de 90 ans opérées avec succès. La seule limite pour les personnes âgées est de s’assurer que la vessie se contracte correctement, car dans le cas contraire la bandelette risque d’entraîner des problèmes de gêne à l’évacuation des urines.
Il n’y a eu ces dernières années quasiment aucune évolution sur le type de biomatériau utilisé qui reste du polypropylène. Il s’agit d’un biomatériau parfaitement inerte, qui ne donne pas de rejet et qui s’incorpore dans les tissus.
Dans la technique initiale appelée TVT, la bandelette ressortait au niveau du pubis. Il y avait donc un petit risque de perforation de la vessie lors de la pose. Cette perforation n’a aucune gravité en elle-même si tant est qu’elle soit diagnostiquée durant l’intervention et que l’on repasse la bandelette plus à distance. La vérification de l’intégrité de la vessie nécessitait la réalisation d’une cystoscopie durant l’intervention (introduction d’une caméra dans la vessie).
Ces dernières années une nouvelle technique a été décrite appelée TOT La bandelette est toujours mise sous l’urètre, mais le point de sortie est beaucoup plus latéral au niveau de la racine des cuisses. La bandelette est ainsi dans une position un petit peu plus horizontale avec peut-être un petit peu moins de risques de blocage de la vessie, et un risque de perforation vésicale beaucoup plus rare (pas de nécessité de cystoscopie).
On ne peut pas conseiller une technique (TOT ou TVT) plutôt que l’autre en termes d’efficacité. Il faut que le chirurgien fasse la technique dont il a l’habitude.
Le plus souvent les patientes que nous opérons sont des patientes qui ont eu plusieurs enfants, l’accouchement étant le principal facteur de risque d’incontinence. L’incontinence urinaire se majore progressivement avec l’âge et s’aggrave avec la ménopause. Dans la pyramide d’âges, le principal pic de mise en place de bandelette concerne donc les patientes ayant entre 40 et 60 ans.
Interview du docteur Franck Moulinier, chirurgien urologue à Compiègne.
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Pr. Haab
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Date de dernière mise à jour : 20/02/2015
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