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Les chiffres de l'incontinence anale
On peut estimer la prévalence de l’Incontinence Anale , au gaz et/ou selles, à environ 10% Elle peut augmenter avec l'âge jusqu'à plus de 10 % chez les sujets issus de la population générale, pour avoisiner 50 % chez des patients vivant en institution.
L'incidence de la maladie chez les adultes varie, elle aussi, en fonction du sexe :
- elle est 9 fois plus fréquente chez les femmes de 45 ans que chez les hommes
- les femmes de 65 ans sont exposées à un plus grand risque que les hommes en raison des lésions obstétricales.
Les sous-estimations de la prévalence sont courantes car de nombreux patients sont réticents à rapporter des symptômes d'incontinence ou à rechercher une aide.
L'incontinence anale augmente avec l'âge, l'invalidité à l'origine d'un alitement, la démence et le placement en établissement médicalisé. L’association entre l’incontinence anale et l'anxiété, la tristesse, le pessimisme et la dégradation de l'estime de soi est fréquente. La dépression et la baisse de la libido, susceptibles de résulter d'une diminution de l'estime de soi, peuvent être des causes de dysfonctionnements sexuels.
Ainsi, 21% et 30% des cas sont des incontinences doubles : « incontinence anale + Incontinence urinaire à l'effort » ou « incontinence anale + instabilité détrusorienne », ou incontinence double mixte « incontinence anale + incontinence urinaire à l'effort + instabilité détrusorienne » 2. PhysiopathologieL'incontinence anale a été définie comme : "une émission involontaire ou inappropriée de fèces" ou comme une "émission incontrôlée récurrente de matières fécales pendant un mois au moins, chez un sujet dont le stade de développement correspond à l'âge de quatre ans au moins".
Elle peut être :
- passive : la fuite de selles se produit sans que la patiente en soit consciente,
- motrice : auquel cas, la patiente a conscience du besoin de déféquer, mais ne peut pas empêcher l'émission des selles.
Ses principales causes sont :
- manque de consistance des selles : colon irritable, entérite radique, abus laxatifs,…
- diminution de la compliance rectale : résection basse, collagénoses, tumeurs rectum…
- diminution de la sensibilité rectale : SEP, AVC, fécalome, encoprésie, psychotropes…
- altération du sphincter anal externe : fistule anale, déchirures, neuropathie pudendale
Les bilans et examens à réaliser
Anamnèse
On recherche : la nature des selles, les épisodes d’incontinence anale , la présence de suintement, la fréquence des diarrhées, la présence de sang, de glaires et de douleurs ainsi que d’une incontinence urinaire et/ou d’un prolapsus car rarement évoqué par les patientes.
Les symptômes sont divers : petite souillure occasionnelle des sous-vêtements ou une perte de contrôle des gaz (incontinence mineure) ou l’émission fréquente et incontrôlable de selles (incontinence majeure).
Faire la différence entre :
- la notion de perception préalable du besoin exonérateur (incontinence active) plus en relation avec une déficience sphinctérienne externe et/ou des pressions rectales élevées
- et l’absence de perception du besoin (incontinence passive) qui doit faire rechercher une vidange rectale incomplète ou une altération du sphincter interne.
Examen clinique
Réalisé sur le côté latéral gauche et/ou en position gynécologique, parfois accroupie. L’inspection apprécie la descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire ou rectal extériorisé, les cicatrices périnéales, et la béance anale.
Le toucher rectal renseigne sur le tonus, la commande et le testing du sphincter externe de l’anus (testing 0-3).
L’évaluation de la musculature périnéale doit être également réalisée (testing 0-5).
Questionnaires et Scores évaluant l’incontinence anale
Ils ne sont pas nombreux et les plus utilisés sont :
- les scores de Pescatori et de la Cleveland Clinic,
- ils permettent de préciser le type d’incontinence (gaz, liquide ou solide), la fréquence des épisodes (1/mois-1/ jour), le nombre de protections et le retentissement sur la vie sociale.
Imagerie
L’échographie endoanale :
- simple, rapide, non invasive,
- permet de diagnostiquer les ruptures du sphincter anal (interne et externe),
la dégénérescence primitive du sphincter interne et les anomalies anorectales,
- les brèches sont identifiées par une rupture de l’anneau hypoéchogène du sphincter interne ou des zones hypoéchogènes au niveau du sphincter externe.
La défécographie, dans l’IA, montre une béance du canal anal au repos et une ouverture de l’angle anorectal.
Manométrie ano-rectale
Etude fonctionnelle qui renseigne sur la qualité du sphincter anal avec mesure des pressions ainsi que des anomalies des réflexes anorectaux.
Examens électrophysiologiques
Plus de la moitié des patientes ayant une incontinence anale et une rupture sphinctérienne ont une neuropathie pudendale associée.
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