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vessie neurologique et incontinence

Vessie neurologique et incontinence

 

Vessie neurologique et incontinence

Les troubles urinaires d’origine neurologique sont  fréquents, de compréhension parfois très difficile. Ils résultent de l’atteinte du système nerveux central et ou périphérique, sous commande de la volonté (somatique) ou indépendant de la volonté (végétatif).
La « vessie neurologique » se définit par tout trouble mictionnel retrouvé chez un patient présentant un trouble neurologique.
La prise en charge des « vessies neurologiques » peut être réalisée dans deux situations différentes :

  • Soit le trouble urologique orientera le médecin vers une pathologie neurologique sous jacente
  • Soit c’est le trouble neurologique déjà pris en charge qui amènera à traiter un trouble urologique associé

Incidence du système nerveux central et périphérique

Comme nous avons pu le voir dans la rubrique « comment ça marche », le bon fonctionnement des structures vésicales et sphinctériennes impose l’intégrité du système nerveux central et périphérique.
Le système nerveux périphérique est constitué du système végétatif, représenté par le plexus hypogastrique, qui reçoit et envoie des informations nerveuses à destiné vésicale, génitale et ano-rectale. Le nerf pudendal contrôle pour sa part le sphincter strié de l’urètre.

Ces voies périphériques sont issues de centres assurant le contrôle de la fonction vésico-sphinctérienne.
Ces centres ou système nerveux centraux sont constitués :

  • des centres médullaires, au niveau de la moelle épinière,
  • des centres supra-médullaires, au niveau cérébral.

La miction résulte d’un processus réflexe qui est intégré au niveau du centre médullaire sacré, qui ne fait aucunement intervenir la volonté. Lorsque la vessie est pleine, des informations nerveuses sont adressées au centre médullaire sacré. Il en résulte une réponse nerveuse permettant la contraction du muscle vésical et l’ouverture du col de la vessie. Secondairement des informations nerveuses provenant des centres supra-médullaires assureront un relâchement du sphincter strié de l’urètre. On parlera de coordination vésico-sphinctérienne.
Ainsi, toute lésion d’un des éléments de ce système entraînera une dysfonction de l’appareil vésico-sphinctérien.
Les troubles urinaires induits varieront selon le niveau de l’atteinte, c’est pour cette raison que la classification usuelle reposera sur le niveau neurologique lésionnel.

Les vessies neurologiques centrales

Les « vessies neurologiques centrales » s’observent en cas de lésions survenant au niveau de la moelle épinière au dessus du centre de la vessie (centre médullaire sacré) de telle sorte que le réflexe mictionnel est conservé. Cela se traduira cliniquement par une hyperactivité de la vessie associant des mictions involontaires sans sensation de besoin. La vessie se remplit et se vide automatiquement.
Les « vessies neurologiques » centrales  peuvent être la conséquence d’une section de la moelle, d’une lésion tumorale ou vasculaire détruisant la moelle ou d’une sclérose en plaque étendue.

Les vessies neurologiques périphériques

Les « vessies neurologiques » périphériques résultent d’une lésion bloquant l’arc réflexe mictionnel. Cette lésion peut atteindre le centre médullaire sacré ou les racines et troncs nerveux (système nerveux périphérique). Cela se traduit par une disparition des mictions (vessie acontractile) et de la sensation du besoin d’uriner. Cette situation se rencontre en cas d’un syndrome de la queue de cheval correspondant à une destruction des racines nerveuses dans le canal médullaire, ou en cas de lésions des éléments du système nerveux périphérique dans le cadre d’une hernie discale ou d’un diabète par exemple.

Dans ces deux types de « vessies neurologiques », le patient peut souffrir d’incontinence urinaire soit par impériosité dans le cadre des lésions centrales ou à l’effort par insuffisance sphinctérienne en cas de lésions périphériques.

La prise en charge des vessies neurologiques

Le rôle de l’urologue dans les « vessies neurologiques » sera de faire le bilan de tout l’appareil urinaire afin d’établir les facteurs de risques de dégradation, notamment rénal.
L’évaluation rénale reposera sur la réalisation d’une échographie rénale et d’une prise de sang (ionogramme sanguin).
L’évaluation vésicale consistera à réaliser un bilan urodynamique, une fibroscopie de l’urètre et de la vessie, une cystrographie rétrograde à la recherche d’un reflux d’urine de la vessie vers les reins.
Ce premier bilan fait, l’urologue aura pour but de :

  • préserver la fonction rénale en tentant de maintenir des pressions vésicales basses lors du remplissage, en évitant le reflux vésico-rénal et en limitant le nombre d’infections urinaires
  • assurer la continence

La prise en charge des « vessie neurologique » associera conjointement un traitement vésical et sphinctérien strié.

Traitement de la vessie hyperactive

La prise en charge de l’hyperactivité de vessie du « patient neurologique » sera au début identique à celle du patient « non neurologique » et reposera sur un traitement médicamenteux anticholinergique associé ou non à une rééducation pelvi-périnéale de type bio-feedback. Ces techniques de réeducation permettent d'améliorer la motricité et la sensibilité de la région périnéale.

En cas d’échec de ces traitements, l’urologue pourra avoir recours à des traitements propres au sujet neurologique, qui sont :

Si les traitements médicamenteux et locaux s’avèrent inefficaces la seule alternative sera l’agrandissement de vessie à l’aide d’intestin grêle (entérocystoplastie). Dans les suites opératoires, le recours à des auto-sondages sera  habituel compte tenu du volume vésical et du résidu post mictionnel.

Traitement de la vessie acontractile

Il reposera essentiellement sur les auto-sondages. Ce traitement consistera à apprendre au patient à drainer lui même sa vessie par une sonde vésicale de petit calibre. Ces autosondages seront réalisés en moyenne 3 à 5 fois par jour.
En cas de refus du patient, le seul recours sera le sondage vésical à demeure.

La technique de percussion (technique de rééducation périnéale) est souvent utilisée pour declencher une miction en cas de vessie atone. De même, les alphabloquants sont parfois utilisé en cas de défaut de vidange de la vessie en diminuant le tonus de sphincter urétral.

Traitement des troubles sphinctériens

L’hypertonie sphinctérienne  ou élévation anormale du tonus sphinctérien devra absolument être corrigée sous peine d’une dégradation de la fonction des reins. Celle-ci  pourra, au début, être traitée médicalement par des médicaments alpha bloquant (cf adénome de prostate). Si ces traitements s’avèrent inefficaces, nous pourrons avoir recours à l’injection de toxine botulique dans le sphincter strié ou à la sphinctérotomie endoscopique. Cette dernière aura pour but de fendre le sphincter strié par les voies naturelles de manière à le rendre incompétent.

L’hypotonie sphinctérienne, se traduira par des fuites urinaires à l’effort. Le traitement sera alors chirurgical, par la mise en place d’une bandelette sous urétrale ou de ballon  ACT ou de l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel.

 
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Article rédigé par le docteur M. Dahan, urologue à Paris.
 


  Cet article ne remplace pas le diagnostic de votre médecin. Si vous souffrez d'incontinence, consultez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste urologue ou gynécologue  

Date de dernière mise à jour : Février 2012

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